Gylfi Jón Gylfason - 09.08.98:

sálfræðingur á Göngudeild barna og unglingageðdeildarinnar í Viborg og starfar við ráðgjöf, greiningu, mat og meðferð á ofvirkum börnum.

 Ofvirkni, 

Þorsteinn ræðir í grein sinni um börn með ofvirkni og athyglisbrest. Sé rétt skilið, er ástæða þess að Þorsteinn skrifar um þennan hóp barna, að hann óttast að lyfið ritalin sé ofnotað af  læknum á Íslandi. Í lokaorðum greinarinnar kemst Þorsteinn að þeirri niðurstöðu að önnur meðferðarúrræði eigi að vera reynd til þrautar áður en tekin er ákvörðun um að meðhöndla börnin með þessu lyfi.

Ég er sammála Þorsteini hvað þessa niðurstöðu varðar, en er hinsvegar ósammála mörgu því sem fram kemur í málflutningi lögmannsins. Ég tel nauðsynlegt að foreldrum ofvirkra barna og öðrum sem er málið skylt, verði kynnt önnur sjónarmið  en þau sem fram koma í grein  Þorsteins. Hér að neðan verður því rætt um ofvirkni og hvaða meðferðarúrræði standa foreldrum og börnum til boða.  

??

Um er að ræða börn sem mjög snemma á skólaferlinum lenda í vandræðum þar sem þau eiga erfitt með að einbeita sér í aðstæðum þar sem þess er krafist. 

• Þau eiga til dæmis oft í erfiðleikum með að hlýða því sem foreldrar og kennarar segja þeim að gera. 
• Oft eiga ofvirk börn erfitt með að ljúka þeim verkefnum sem þau eru að vinna að og eru með hugann við allt annað en það sem þau eiga að vera að gera. 
• Ofvirk börn eiga oft á tíðum erfitt með að starfa sjálfstætt, og þurfa mikla aðstoð frá fullorðnum til að leysa verkefni sín á fullnægjandi hátt. 
• Ofvirk börn, líkt og nafnið bendir til, hreyfa sig meira en önnur börn, eru sífellt á iði, sitja sjaldan eða aldrei kyrr og eiga sérstaklega bágt í aðstæðum þar sem þess er krafist að þau sitji kyrr, til dæmis þegar kennarinn er að lesa sögu. 
• Hvatvísi barnanna gerir þeim oft á tíðum mjög erfitt fyrir í samskiptum við aðra. Fái þau góða hugmynd, er hún oft á tíðum framkvæmd á staðnum, án tillits til þeirra afleiðinga sem það kann að hafa. 
• Þessi börn eiga oft erfitt með að bíða eftir að röðin komi að þeim, til dæmis í leik, og  lenda oft í áflogum og deilum, kannski vegna þess að hafi þau skoðun á einhverju verða þau að láta ljós sitt skína, án tillits til aðstæðna.

*

fáir vinir

*

einangruð
fjölskylda

Flest ofvirk börn eiga fáa eða enga vini, því ofvirkni er sjúkdómur eða fötlun sem hefur mikil og slæm áhrif á öll félagsleg samskipti. Ofvirk börn festast þess vegna oft í einhversskonar syndaselshlutverki.  

Ofvirkni barnsins hefur einnig mikil áhrif á líf fjölskyldunnar og  árekstrar og rifrildi á heimilinu eru oft á tíðum daglegt brauð. Til að bæta gráu ofan á svart kennir umhverfið oft foreldrunum um hvernig komið er. Það leiðir ósjaldan til þess að fjölskyldan einangrar sig og ofvirka barnið hefur því oft lítil sem engin tengsl við aðra en foreldra sína og systkyni.  

Hvað veldur?

líffræðilegar
skýringar

erfðir
sköddun

Rannsóknir hafa sýnt, að um er að ræða mjög sterkan erfðaþátt í ofvirkni. Einnig er talið að í mörgum tilfellum sé orsakir ofvirkninnar að finna í heilasköddun sem átti sér stað á meðgöngu eða í fæðingu. Til dæmis er óvenju hátt hlutfall ofvirkra barna fyrirburar, eða um vandamál hefur verið að ræða í fæðingu eða á meðgöngu. Ofvirknina er  þess vegna ekki hægt að rekja til þess að börnin séu illa upp alin.  

Greining

*

greining
aðeins
á færi
fagfólks

Ofvirkni er sjúkdómur sem líkt og aðrir sjúkdómar á geðlæknissviði er flokkaður og skráður í sjúkdómaskrá alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar (WHO). Þessi sjúkdómaskrá er notuð í allri Evrópu, og gengur í daglegu tali undir nafninu ICD-10, þar sem um tíundu útgáfu þessarar skráningar er að ræða.

Ekki er nema á færi fagmanna að greina ofvirkni með áreiðanlegum hætti, og greiningin er yfirleitt samvinnuverkefni sálfræðinga og barnageðlækna, og annara faghópa sem hafa sérþekkingu á sviði ofvirkni. Í ICD-10 eru  sett ströng og skýr greiningarskilyrði sem barnið þarf að uppfylla til að það teljist í læknisfræðilegum skilningi ofvirkt. Hér er því  ekki um geðþóttaákvörðun þess læknis sem greinir barnið að ræða, heldur er um sama eða svipað ferli að ræða og beitt er við greiningu annarra sjúkdóma sem lýst er í ICD-10. Mikilvægt er að greiningin sé vel unnin, því að hún er sá grunnur sem meðferð barnsins og ráðgjöf til foreldra, og þeirra faghópa sem umgangast barnið á dagvistarstofnunum og í skóla byggir á.  

Úrræði?

Bestur árangur í meðferð ofvirkra barna næst með tvennum hætti. 

• Í fyrsta lagi er hægt að laga umhverfi barnanna að þörfum þeirra, og kenna foreldrum og fagfólki sem umgengst barnið, þá umgengnishætti og tækni sem heldur einkennunum í skefjum. Með þessum hætti er hægt að ná umtalsverðum árangri hjá að minnsta kosti 60% ofvirkra barna. Ekki verður fjölyrt frekar um þessa tegund meðferðar hér, þar sem ég hygg að flestir geti verið sammála um nauðsyn þess að veita ofvirkum börnum meðferðartilboð sem kemur til móts við þarfir þeirra og fjölskyldu þeirra.  
• Í öðru lagi er mögulegt með lyfjagöf, yfirleitt með ritalini eða skyldum lyfjum, að slá á einkennin hjá 80-90% ofvirkra barna.   

Erlendar rannsóknir sýna að bestur árangur næst að jafnaði með því að sameina þessa tvo kosti.  

Lyf

klárast
á 4 klst

2-3 
skammtar
á dag

stórbætir
líðan og færni
barnsins 

Ritalin er tekið í töfluformi, og hefur skjóta verkan. Um það bil 20 mínútum eftir að barnið hefur tekið inn lyfið fara áhrif þess að sjást. Hjá þeim börnum sem taka lyfjameðferð, fellur tíðni þeirra einkenna sem valda þeim mestum erfiðleikum, athyglisbresturinn, hvatvísin og ofvirknin, oft með áhrifamiklum hætti. Eftir að um það bil fjórar klukkustundir eru liðnar frá töku lyfsins, hættir það að virka, og því nauðsynlegt að gefa barninu nýjan skammt af lyfinu. Algengast er að börn fái 2-3 skammta af ritalini á dag.  

Ritalin og skyld lyf hafa svo góða verkan á meginþorra ofvirkra barna að þau geta ólíkt því sem áður var, stundað skólagöngu með því sem næst eðlilegum hætti.

Álag á fjölskylduna minnkar og algengt er að barninu vegni betur í félagahópnum, þar sem tíðni árekstra og illinda fellur yfirleitt verulega meðan áhrifa ritalins gætir í líkamanum.

Ekki er hægt að lækna ofvirkni með lyfjagjöf, einungis halda einkennum hennar í skefjum. Sé lyfjameðferðinni hætt, blossa  ofvirknieinkennin því samstundis upp aftur. 

*

litlar
og
yfirleitt
hverfandi
með
venjulegum
barna-
skömmtum

Langalgengasta aukaverkun ritalins er minnkuð matarlyst, en með því að tímasetja máltíðir dagsins þannig að barnið borði þegar lyfið er ekki í líkamanum, er sjaldnast um alvarlega truflun á matarvenjum barnsins að ræða.  

Um svefntruflanir getur verið að ræða, en sjaldnast í þeim mæli að til umtalsverðra vandræða sé. Oft er líka  erfitt að meta hvort um eiginlega aukaverkun sé að ræða þar sem mörg ofvirk börn sofa illa og órólega, þótt þau séu ekki á ritalini.  

Sum börn verða leið og kvarta undan andlegri vanlíðan þegar byrjað er að taka lyfin. Oft er erfitt að meta hvort leiðinn sé  eiginleg aukaverkun, eða hvort að ritalinið gefi börnunum það mikla innri ró að þau séu færari um að meta hvernig fyrir þeim er komið, og að þau verði leið af þeim sökum.  

Í upphafi lyfjameðferðar kvarta sum börn undan höfuð eða magapínu, en þessi einkenni vara stutt og hverfa yfirleitt þegar fram líða stundir.  

Um tíma var talið að ritalin hefti vöxt barna þegar til lengdar væri litið, en nýjar rannsóknir hafa sýnt að ótti manna um það er ekki á rökum reistur.  

Aðrar aukaverkanir en ofangreindar geta komið fram, en eru mun sjaldgæfari og sjást einungis í undantekningartilfellum.  

engin
fráhvarfs-
einkenni

• að lyfið safnast ekki fyrir í kroppnum. 
• Ritalin veldur ekki fíkn eða vímu og 
• er ekki vanabindandi í þeim skömmtum sem gefin eru ofvirkum börnum, 
• og gerir þau heldur ekki háð öðrum lyfjum. 
• Vandalaust er að hætta ritalin meðferð, þar sem ekki er um nein fráhvarfseinkenni að ræða. 
• Nefna má að ekki er vitað um langtímaáhrif ritalins, en ekki er vitað til þess að um nein skaðleg langtímaáhrif sé að ræða af ritalini í þeim skömmtum sem gefin eru ofvirkum börnum.  

Nota lyf?

Ef um ofvirkni 
er að ræða

2) Reyna til hlítar
lyflausar aðferðir

3) Lyfjameðferð
þeirra sem 
erfiðast eiga

*

Greining svo
snemma sem
unnt er

Reyna ætti til þrautar aðra meðferð, áður en ákveðið er að meðhöndla barnið með lyfjum. Ritalin og skyld lyf eru geðlyf, og þrátt fyrir að þau virki vel á ofvirk börn og aukaverkanir séu fáar, er alvörumál að gefa börnum slík lyf að ástæðulausu. Oft er nægilegt að veita foreldrum barnanna og þeim öðrum sem málið er skylt, fræðslu um það hvernig bregðast eigi við barninu.  

Því miður er það svo að til er hópur barna sem er svo þungt haldinn af ofvirkni, að fræðsla og rétt viðbrögð í umhverfi þeirra er ekki nægilegt til að halda einkennum barnanna niðri. Þessi börn þurfa á lyfjameðferð að halda til að þau og þeirra nánustu geti lifað mannsæmandi lífi.  

Mikilvægt er að fram fari greining og mat á ofvirkum börnum eins snemma á æviskeiði þeirra og auðið er. Það er fyrsta skrefið í þá átt að veita þeim og fjölskyldum þeirra þá aðstoð sem þau þurfa á að halda. Í flestum tilfellum er hægt að greina ofvirkni með áreiðanlegum hætti við sex ára aldur. Sé greiningin framkvæmd nægilega snemma, er hægt að bregðast við barninu á réttan hátt, áður en það fer að upplifa sig sem syndasel og tapara, og hefur skólagöngu sína með neikvætt viðhorf til skóla og dagvistarstofnana. Greining, ráðgjöf og lyfjameðferð er að sjálfsögðu ekki nægjanlegt. Nauðsynlegt er að einnig séu fyrir hendi skóla, frístunda og meðferðartilboð sem sniðin eru að þörfum ofvirkra barna.  

Að lokum

• -Réttmæti ofvirknigreiningarinnar er dregið í efa. Oft er gefið í skyn, eða sagt berum orðum, að greiningin sé meira eða minna geðþóttaákvörðun viðkomandi læknis. Oftar en ekki er sagt, að hegðan barnsins sé foreldrunum að kenna, og fullyrðingar sérfræðinga um að ofvirkni eigi sér líffræðilegar skýringar þannig dregnar í efa.  

• -Bornar eru brigður á heilindi þeirra lækna sem bera ábyrgð á lyfjameðferðinni, og gjarna gefið í skyn með beinum eða óbeinum hætti að læknar og annað fagfólk, hafi af því fjárhagslegan ávinning að meðhöndla börnin með ritalini.  

• -Ósjaldan er nefnt og reynt að gera tortryggilegt, að þeir sem framleiða og selja ritalin og skyld lyf hagnast á sölu þeirra.  

• -Dregin eru fram dæmi þar sem ritalin hefur verið misnotað, til dæmis þannig að ritalini hafi verið beitt, án þess að fram hafi farið nákvæm greining og mat á barninu. Út frá dæminu er svo alhæft um alla lækna.  

• -Þegar kemur að umræðu um ritalin og verkan þess er gjarna sagt, að þar sem  ritalin sé í ætt við amfetamín, séu börn sem eru meðhöndluð með lyfinu í vímu meðan á meðferð stendur. Oft er beinlínis sagt að verið sé að gera börn að fíkniefnaneytendum með því að meðhöndla þau með ritalini.  

• -Mjög vinsælt er einnig að gera mikið úr þeim aukaverkunum sem sem hugsanleg eru af lyfjunum, en vandlega sneitt hjá því að geta þess að aukaverkanirnar séu sjaldgæfar, og því einungis í undantekningartilfellum nauðsynlegt að hætta meðferð af þeim sökum.  

• -Mjög oft er rætt um meðferðarúrræði sem eiga að sögn að geta komið í stað lyfjagjafarinnar að hluta eða öllu leyti. Þessi meðferðarúrræði eiga það yfirleitt sameiginlegt að þau eru lítt eða ekki rannsökuð, eða eiga einungis við í undantekningartilfellum, en eru gagnslaus eða því sem næst gagnslaus meginþorra ofvirkra barna.  

*

Nota skal það sem best hefur reynst og mest verið rannsakað

Ég er þeirrar skoðunar, að nota beri það í meðferð ofvirkra barna, sem vitað er að virkar best hverju sinni. Meðan ekki koma fram sterk fagleg rök sem mæla gegn lyfjameðferð ofvirkra barna, er því réttlætanlegt að beita ritalini og lyfjum af svipuðu tagi, sem hluta af skynsamlega samsettu meðferðartilboði. Ritalini og skyldum lyfjum ætti þó aldrei að beita nema að vandlega athuguðu máli, og alls ekki án þess að nákvæm greining og mat á einkennum barnsins liggi fyrir.